各種申請書について
2026年07月27日 更新
後期高齢者医療に関わる各種申請書を掲載しています。
必要事項にご記入いただき、室戸市役所市民課保険年金班まで提出ください。
１.保険の資格関係、証の交付・再発行
pdf資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書（94.27KB）
pdf再交付申請書（51.83KB）
pdf長期入院日数届書（59.97KB）
pdf特定疾病認定申請書（73.40KB）
pdf資格取得(変更・喪失）届書（85.04KB）
pdf障害認定申請書（74.14KB）
２.医療費等の給付関係
pdf高額療養費支給申請書（89.79KB）
pdf療養費支給申請書（96.04KB）
pdf給付費受領申立書高額医療合算介護（予防）サービス費受領申立書兼保険料還付金請求書（96.81KB）
３.保険料の還付関係
pdf銀行振込依頼書（77.05KB）
４.その他申請書
pdfマイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書（94.33KB）
pdf食事（生活）療養差額支給申請書（102.32KB）
pdf葬祭費支給申請書（81.09KB）
pdf高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（95.08KB）
pdf納付方法変更申出書（60.59KB）
pdf委任状（64.13KB）
pdf委任状（給付関係）（56.92KB）
pdf委任状（還付関係）（56.92KB）
pdf委任状（葬祭費）（58.61KB）
| 担当 | 室戸市 市民課 |
|---|---|
| 電話 | 0887-22-5125(市民班) 0887-22-5126(環境政策室) 0887-22-5133(保険年金班) |
| メール | お問い合わせフォーム |
| 住所 | 〒781-7185 高知県室戸市浮津25番地1 |
