別記様式第６号(第１５条関係)

第　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

室戸市議会議長　　　　　　　　　　　　

第三者意見照会書

（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、室戸市議会の個人情報の保護に関する条例第１９条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同条例第２７条第１項の規定に基づき、御意見をお伺いすることとしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、　　同封した「第三者開示決定等意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。

開示請求に係る保有
個人情報の名称等		
開示請求の年月日	年　　月　　日	
開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容		
意見書の提出先	室戸市議会事務局
（連絡先）	
意見書の提出期限	年　　月　　日	

＜本件連絡先＞
室戸市議会事務局
(電話)