別記様式第12号(第6条関係)

                                  断　水
水　道　　　　   届　出　書
                                  減　水

    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　年　　月　　日
室 戸 市 消 防 署 長 　様
                                 住　所                         　         
                         届出者
                                 氏　名　 　　　　　　　　　　         　　
                                             ℡                         　	
断　水
        予定日時
減　水	　　　　年　　月　　日　　時　　分  から

　　　　年　　月　　日　　時　　分  まで	
断　水
        区　　域
減　水		
工　事　場　所		
理　　　　　由		
現場責任者氏名		
※  受　付　欄	※    　経　　過　　欄	

 【備考】
   １　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
   ２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
   ３　※印の欄は、記入しないこと。　
   ４  断水又は減水する区域の略図を添付すること。