別記様式第1号の3(第3条関係)
禁止行為の解除承認申請書

      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　室 戸 市 消 防 長 　様
                                         　　住　所                         　
                                    申請者
                                         　  氏　名　 　　　　　　　　　　　　

　室戸市火災予防条例第２３条第１項の規定による指定場所における禁止行為について、解除の承認を受けたいので下記により申請します。
防火対象物	所　在　地	                                     （℡　　　　）	
	名　　　称		用途		
	権原者氏名		
 
	階				
	名　　　称		場所の用途		
	構　　　造		内部仕上げ		
解除を受けよ　　　　　　　 うとする行為	種　　　類	喫　煙　・　裸火の使用　・　危険物品の持込み	
	期　　　間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	理　　　由		
行　為　者	内　　　容		
	住　　　所		
	職　　　業		
	氏　　　名	       　　　　　　　　　　　　　　（　　歳）	
火災予防上講じた処置		
※  受　付　欄	※    　経　　過　　欄	
		
 【備考】
   １ 指定場所の詳細図及び当該場所付近の概要図を添付すること。
   ２ 行為者が２名以上の場合は、所属、氏名、年齢等を記載した書類を添付すること。