別記様式第２号（第２条関係）

受　　　領　　　書

金　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　　　災害義援金として上記金額をありがたく受領いたしました。
　　ご寄贈の趣旨を体し、有意義に使用させていただきます。

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

室戸市会計管理者　　　　　　　　　　　　　　　印

受付番号		
受付年月日	　　　　　　年　　　月　　　日　　午前・午後　　　時　　　分	
受付区分	振　込（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

郵送等（現金　　　　　　小切手等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

直　接（現金　　　　　　小切手等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

					集計表作成者