別記様式第１号（第６条関係）

年　　月　　日

室戸市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者					
住　　所					
事業所名					
代表者名					

室戸市創業・事業承継支援事業費補助金認定申請書

　室戸市創業・事業承継支援事業費補助金交付要綱第６条の規定に基づき、次のとおり補助金の認定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

１　事業名

２　事業区分（該当事業の【　】欄に〇印を付してください。）
　　【　】創業
　　【　】第二創業
　　【　】事業承継

３　事業の目的

４　事業着手及び完了の予定年月日
　　着手予定年月日　　　　年　　月　　日
　　完了予定年月日　　　　年　　月　　日

５　創業・第二創業・事業承継による地域貢献の内容

６　添付書類
　⑴　法人の場合にあっては、定款又は登記事項証明書の写し
⑵　個人の場合にあっては、住民票の写し
　⑶　納付すべき租税及び本市公課の滞納がないことが確認できる書類
　⑷　室戸市商工会又は市内の金融機関からの推薦書
　⑸　室戸市商工会の会員であることが確認できる書類又は室戸市商工会への加入申込書の写し
　⑹　誓約書兼同意書（別記様式第２号）
　⑺　事業に関する図面（位置図、配置図、平面図等）
　⑻　経費の根拠となる書類（見積書等）
　　　※１件当たり３０万円を超える経費については、競争見積（２者以上）によること。
　⑼　事業の説明に必要な資料（メニューや料金体系、商品サンプルなど）

７　収支予算
（１）収入の部		（単位：円）	
区分	予算額	備考	
市補助金			
			
自己資金			
			
借入金			
			
その他			
			
計			

（２）支出の部		（単位：円）	
区分	予算額	備考	
Ⅰ 事業費			
			
Ⅱ 委託費			
			
計			

８　事業計画
				（単位：千円）	
　	１年目	２年目	３年目	
①　売上高（収入）				
②　売上原価				
③　売上総利益（①－②）				
④　販売費及び一般管理費				
⑤　営業利益（③－④）				
⑥　従業員数				
　　　　　　	うち新規従業員数				
					
具体的な事業内容（具体的な取り組みを記載してください。）		
１年目計画		
２年目計画		
３年目計画		

９　経費明細
				（単位：円）	
経費区分	費目	総事業費	補助対象
経費
（A)	補助金額
（A×1/2以内。ただし、(15)にあっては、1/5以内）	
Ⅰ事業費	(1)創業等に必要な官公庁への申請書類作成等に係る経費				
	(2)店舗等借入費				
	(3)設備費				
	(4)原材料費				
	(5)知的財産権等関連経費				
	(6)謝金				
	(7)旅費				
	(8)マーケティング調査費				
	(9)広報費				
	(10)外注費				
	(11)在庫処分費				
	(12)修繕費				
	(13)解体費及び処分費				
	(14)原状回復費				
	(15)既存事業の買収に係る経費				
	Ⅰ 事業費小計				
Ⅱ 委託費	(1)委託費				
合計				
				
（注）課税事業者の場合は、消費税抜きの金額を補助対象経費欄に記載してください。