別記様式第１号（第４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

室戸市長　　　様

申込者　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　㊞

室戸市空き家バンク登録申込書

　私は、室戸市空き家バンク制度実施要綱に定める制度の趣旨等を理解し、同要綱第４条第１項の規定により、空き家バンクへ登録を申し込みます。

　１　契約交渉については、公益社団法人高知県宅地建物取引業協会若しくは社団法人全日本不動産協会高知県本部へ仲介を依頼します。併せて情報提供を行うことを承諾します。
　２　登録内容は、別紙「室戸市空き家バンク登録書（別記様式第２号）」記載のとおりです。
　３　空き家利用希望者との誠意ある交渉・契約に臨み、交渉・契約に関する問題が起きた場合は、私と空き家バンク情報利用希望者との間で解決することを承諾します。
　４　この制度で得た情報については、私自身が制度の趣旨に沿って利用し、決して他の目的に使うことはありません。

〔注意事項〕
　　仲介に係る報酬については、宅地建物取引業法の規定に基づく範囲になります。

別記様式第２号(第４条、第５条関係)
室戸市空き家バンク登録(変更)書
(家屋用)
年　　月　　日　　
室戸市長　　様
受付番号(　　　　　　　)　　
　住所　〒(　　　)　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
連絡先　TEL(　　　　　　　　　　)携帯(　　　　　　　　　　　)　
E-mail　　　　　　　　　　　　　　FAX　　　　　　　　　　　　　
　下記の空き家を登録したいので、申し込みます。また、登録情報及び空き家の写真について、室戸市ホームページへの掲載に同意します。なお、登録にあたり担当職員が当該家屋の固定資産税台帳及び納税状況を担当課で調査することに同意します。
申込者と家屋所有者の権利関係	1．建物の所有者　　2．建物所有者の家族　　3．その他(　　　　　　　　　)	
建物所有者名	　	登記名義人	　	
家屋の所在地	室戸市	
建物の構造	造　　　　　　葺	間取り	　	
床面積	階(　　　　　m2)2階(　　　　　m2)	延床面積	m2	
建築年	年	　空き家となった時期	年　　　　月　　頃	
付帯物件	無し・有り／車庫・倉庫・納屋・田・畑	駐車場	無し・有り(　　　台可能)	
空き家の程度	　1．即時入居可能　　　　　　　　　　　2．畳がえ等の小規模な改修が必要
　3．屋根の修理等、大規模な改修が必要　4．その他(　　　　　　　　　)	
賃借又は売買	□　貸したい　　　　　□　売りたい　　　　　　□　どちらでも可	
賃料、価格等の希望	1．月額希望賃料　　　　　　円程度　(その他　　　　　　　　・　要相談)	
	2．売却希望価格　　　　　　円程度　(その他　　　　　　　　・　要相談)	
敷金	円	礼金	円	
契約期間	　	
電気・ガス・水道・空調・浴室・トイレについて
(現状について)	電気	1．使用可　　　2．休止中　　　3．廃止　　　4．その他(　　　　　　)	
	ガス	　ガス配管　(　有　・　無　)　　　　　ガス台　(　有　・　無　)	
	水道	1．上水道・簡易水道(使用中・休止中・廃止)2．井戸(有・無)　3．その他	
	空調	　エアコン　　　(　有　　　　　　室　・　　無　)	
	浴室	　ボイラー　　　(　追い焚き可　・　追い焚き無　)	
	トイレ	　　1．　水洗　　　　2．　簡易水洗　　　　　3．　汲み取り	
賃貸等相手に　対する要望事項	　	
備考	自治会名	　	取引不動産	　	
	インターネット環境	　	担当者	　	
	使用できる携帯電話	　	連絡先	　	
※裏面に家屋の所在地や間取り図及び全体が分かる写真を添付してください。
空き家情報
間取り図
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
周辺の見取り図
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

別記様式第２号(第４条、第５条関係)
室戸市空き家バンク登録(変更)書
(土地用)
年　　月　　日　
　　　室戸市長　　様

受付番号(　　　　　　)　
　　申込者	　　　　　　　　〒(　　　　　　　)
　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
	　連絡先　　TEL(　　　　　　　　　　)　その他(　　　　　　　　　　　)	
	　　E-mail　　　　　　　　　　　　　　　　FAX	
　下記の土地を登録したいので、申し込みます。また、登録情報及び土地の写真について、室戸市ホームページの掲載に同意します。なお、登録にあたり、担当職員が当該土地の固定資産税台帳及び納税状況を担当課で調査することに同意します。
申込者と土地所有者の権利関係	1．土地の所有者　2．土地所有者の家族　3．その他(　　　　　　)	
所有者	　	登記名義人	　	
土地所在地	室戸市	室戸市	
地目
(宅地・雑種他・田・畑・山林・その他)	　	　	
土地面積	m2	m2	
土地の状態	1．即使用可	1．即使用可	
	2．不用物の処理、草刈等小規模な手入れが必要	2．不用物の処理、草刈等小規模な手入れが必要	
	3．土地の整理、開墾等大規模な手入れが必要	3．土地の整理、開墾等大規模な手入れが必要	
	4．その他(　　　　　　　　　　　　　　)	4．その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
都市計画区域	都市計画区域外・市街化区域・市街化調整区域	都市計画区域外・市街化区域・市街化調整区域	
賃貸又は売買	□　貸したい　　　　　　　　□　売りたい　　　　　　　□　どちらでも可	
月額希望賃料	円　・　要相談	円　・　要相談	
年額希望賃料	円　・　要相談	円　・　要相談	
売買希望価格	円　・　要相談	円　・　要相談	
賃貸等相手に対する要望事項	　	
備考	自治会名	　	取引不動産	　	
	インターネット環境	　	担当者	　	
	使用できる携帯電話	　	連絡先	　	
※裏面に土地の所在地や写真を添付してください。
別記様式第４号(第５条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

室戸市長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　㊞

室戸市空き家バンク登録変更届

　室戸市空き家バンク制度実施要綱第５条の規定により、空き家バンクの登録内容を別紙のとおり変更したいので届け出します。

　登録番号　　第　　　　号

　変更内容　　別紙（室戸市空き家バンク登録書（別記様式第２号））による。

※　変更登録の場合、別記様式第２号に登録番号及び変更箇所を記載し、提出してください。

別記様式第５号（第６条関係）　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

室戸市長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　登録者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞

室戸市空き家バンク登録取消申請書

　室戸市空き家バンク制度実施要綱第６条の規定により、空き家バンクの登録を取り消したいので届け出します。

登録番号　　第　　　　号

取消理由

別記様式第７号（第８条関係）
室戸市空き家バンク利用申込書

室戸市長　　　様

　室戸市空き家バンクの情報を利用したいので、下記のとおり申し込みます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
氏 　名		
住　 所		
生年月日		
職 　業	（現在無職なら以前の職業）
	
電　 話		ＦＡＸ		
Ｅ-ﾒｰﾙ		
同居される方の構成
氏　名	続　柄	生年月日	勤務先又は学年	
	本　人			

				

				

１　利用希望の理由
希望物件番号	１		２		

空き家の
利用目的	１．定　住　　　　　２．店舗等（内容：　　　　　　　　　　）
３．二地域居住（地名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
４．短期滞在（期間：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
５．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
室戸市に住んでみたい理由や、やりたいこと等詳しく記入してください。		

２　希望の立地条件（希望エリアや周辺の環境など）

３　賃貸・売買希望
　　　□賃　貸　　　　　□売　買　　　　　□どちらでも可

４　希望金額
賃貸の場合	　　　　　　　　　　円		売買の場合	　　　　　　　　　円	

５　その他希望すること

６　希望面接日時
　　第１希望　　　　　年　　月　　日　（　　）午前・午後　　　時　　　分から
第２希望　　　　　年　　月　　日　（　　）午前・午後　　　時　　　分から
第３希望　　　　　年　　月　　日　（　　）午前・午後　　　時　　　分から

（注意）
１　契約の際には、宅地建物取引業法の規定に基づく報酬が発生します。
２　室戸市空き家バンク情報は、宗教関係者や暴力団関係者など、地元の理解が得がたい方についての登録紹介は行えません。また、申込書に事実と異なる内容が記載されていた場合などが認められた場合には、登録を抹消するとともに、一切の苦情等は受付しません。

別記様式第９号(第９条関係)　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

室戸市長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

室戸市空き家バンク利用登録変更届

室戸市空き家バンク利用登録の変更を届け出ます。

利用登録番号　　第　　　　号

変更内容

別記様式第１０号（第１０条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

室戸市長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　登録者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞

室戸市空き家バンク利用登録取消申請書

　室戸市空き家バンク制度実施要綱第１０条の規定により、空き家バンク利用の登録を取り消したいので届け出します。

登録番号　　第　　　　号

取消理由

別記様式第１２号（第１１条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

室戸市長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申込者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　㊞

室戸市空き家バンク物件交渉申込書

　室戸市空き家バンク制度実施要綱第１１条第１項の規定により、次のとおり申し込みます。

　希望物件番号　　

　※契約の際には、宅地建物取引業法の規定に基づく報酬が発生します。

別記様式第１３号(第１１条関係)

誓　　約　　書（利用希望者用）

室戸市長　　　様

　私は、室戸市空き家バンク利用希望登録にあたり、室戸市空き家バンク制度実施要綱（以下「要綱」という。）の趣旨を理解した上で申し込みます。
　申込書記載事項に偽りはなく、要綱を尊守するとともに、空き家登録者との誠意ある交渉・契約にのぞみ、交渉・契約に関する問題が起きた場合は、私と空き家登録者との間で解決することを誓約します。
　なお、この制度で得た情報については、私自身が利用目的に沿って利用し、決して他の目的には使用しません。
　また、空き家を利用することとなった時は、室戸市の在住者等としての自覚を持ち、地域との協調連帯に努めることを誓います。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞